沉淪中的醫病關係

From: Hsueh Rick
Sent: Tuesday, September 28, 2010 9:59 PM

本人是急診科的醫生，讀完前面幾篇的回文不免有些感觸
在現今苛刻的健保制度和層出不窮的醫療糾紛的威逼之下，還願意留在四大科(內外婦兒)以及各高風險科別的醫師們
我不敢說都是仁心仁術，視病猶親的聖人，但至少都有奉獻的心，
醫師也是人，一定會有誤診。沒有一位醫師敢說在他的行醫生涯中從未誤診過病人
但是醫師絕對不會有害人之心
然而今天我們的民眾一旦有醫療糾紛時，卻常是「以刑逼民」
用刑法業務過失傷害罪或致死罪來起訴醫師，一旦刑事責任成立，民事方面就可求取高額賠償
全世界的先進國家，只剩下台灣會用刑法來處理醫療糾紛，把醫師當作罪犯
美國的醫療糾紛民事賠償很高，但是不會有醫師因為醫療糾紛坐牢
因為刑事責任的成立須有故意之成分，這意思就是我們的檢察官和法官認為醫師是會故意去害病人的
再加上媒體和各個醫改團體的推波助瀾，導致整個醫病關係的沉淪
現在的醫師面對病人時，不僅要費盡心思，抽絲剝繭，診斷病情，還要考慮眼前的這個人會不會告我。
很多所謂的防衛性醫療，做許多檢查，開不必要的抗生素等等都是基於相同的心理狀態
生老病死都是人必經的過程，很多時候醫師沒有扭轉乾坤，轉死為生的能力，而只是個富有同理心的陪伴者
或許我們沒有辦法改變一些事情，但是我們絕對可以緩解人類的苦痛，一起走到終點，不放棄任何一個病人
每個醫學生在進入醫院實習之前，都必須宣誓希波克拉底誓詞
十年之後，當時心裡的悸動仍在，窗外那一大片燦爛的陽光歷歷在目
只是現在的我越來越沒有把握了，是否能繼續將醫師當成一種志業，而不僅是一種「工作」
就連醫界德高望重的肝炎權威宋瑞樓教授都說，如果下輩子還可以選擇，他要繼續當醫生，但是不要在台灣當了。
此外，針對有些同學不愉快的就醫經驗，我能給的建議就是信任醫師，並且尋求第二意見。


From: 小彥
Sent: Wednesday, September 29, 2010 10:37 AM

我覺得醫病關係的沉淪，還有一點是以前留下的反作用力。
以前把醫師的話當聖旨，後來發現聽醫師的話也救不了家人，希望破滅就去告醫師了，完全忽略了醫師也是凡人，不是上帝，沒有扭轉生死的能力。

我是建議同學不要把醫師當上帝，也不要太過防備醫師(不信任的話幹嘛看醫生)

就像你來上mike的課一樣，mike講的有道理，你可以照著作，當然你不照做賠的是自己的錢(賠自己的健康)
若你覺得mike講的不正確，也可以提出來討論，但要踢館前至少念幾本書，亂踢一通只是曝露自己的無知
(實務上第一線醫療人員，看過太多不懂還亂踢一通的人了，還一個比一個大聲)

Hsueh說的以刑逼民，這部分是確實存在的，但Hsueh有沒有想過要去修法呢？
醫師目前在台灣還是高社經地位的，若醫師都不能影響立法委員，那我想不到誰還能去修法。

就像之前的波波事件一樣，台灣醫學生確實的站出來要求波蘭醫學生接受大考檢驗，那場遊行我有去，全場大概兩三千人，九把刀也有去(他很厲害，不怕抹黑)
http://www.flickr.com/photos/shulinfn/3580693617/
(連結裡有九把刀演講全文)

今天醫師對以刑逼民不滿，站出來是唯一的解決方式！


From: Lo Hung
Sent: Thursday, September 30, 2010 12:15 PM

醫師也是人，俗稱的四大科更是每個月工時超過三四百小時的人，這些人要看門診、幫病人做檢查、照顧住院病人、支援醫院業務，認真者還會主動念研究所、犧牲更多時間做實驗和研究，甚至連睡眠和陪家人的時間都賠下去了。這些人更接近生命的核心(眼科、皮膚科等不容易有生命危險)，卻被大家更常用放大鏡檢視。

「四大科人力短缺」->醫學院學生畢業比較不想選又累又苦又沒錢的四大科
「短暫的門診看診時間」->名醫也受盛名之累，或許其實他也想仔細的看診好好的衛教
「病人多是弱勢，出現醫病糾紛沒能力打官司」->我看過沒誤診但病情惡化就被家屬恐嚇要同歸於盡的

所謂「醫療的不確定性」，病情的表現與演變是因人而異的。一般認知的急性胸痛，要想到是心肌梗塞，但是我們就偶而會遇到只是冒冷汗或是上腹痛，結果診斷確是心肌梗塞。急性缺血性腦中風在黃金時間內可施打血栓溶解劑，但是有1-2%會有大出血的可能，甚至盧內出血。請問你打不打？沒出事大家開心，出事了難道都是醫師的責任嗎？(我有朋友因此就被抬棺抗議，即使已經做了詳細完整的風險和副作用說明。)

確實醫界應當以更高的標準要求自己，但是面對病患和家屬的「消費者心態」，相信只會澆熄更多的熱情。
是的，防禦性、保護性的醫療心態已經常態了。

如同買股，尋求更多的意見找到更適合自己的方式，也是把病看好的方法。

看了一系列文章真的覺得有點委屈，
但覺得仍對得起自己的內科醫師 敬上


From: Miles Liao
Sent: Wednesday, October 06, 2010 12:34 PM

我個人的看法是如果我們的社會真的需要1,000位某專業人才，那麼應該讓至少1,200專業人才在市場上，讓競爭去產生進步。而不是一開始控制在800位（甚至更少），然後因為社會缺少，我們得仰望他們的社會地位，並且還要傾聽他們在數著大筆鈔票時還冒出許許多多的抱怨。

多出的20%所產生長期的素質進步，絕對遠遠大於一開始少20%的名額保障。

考試真的無法測出真正實力，市場的歷練才是成長的重點。這就是為何我們要找有經驗的醫生的原因，而不是看那位醫生的考試或學業成績。考試應該只是一個基本門檻，以律師為例，歐美各國，其錄取率都超過百分之五十。日本、韓國、台灣(6~7%)在10%之下。律師考試，假設平均錄取分數如果是62分，取7%率取。平均錄取分數61分的學生素質會差嗎？但是若讓平均錄取分數61分通過，則錄取率可能就跳到12%。如果成績是實力，我們找律師會去問他當初考幾分嗎？

沒想到頑固、保守的日本『竟然』省悟到這個荒謬，決定逐年提高律師錄取率到70%，日本去年律師的錄取率是38%~40%之間（過去是2~3%）。

我的一位牙醫朋友，告訴我牙醫是總量管制，每個人平均一個月可以分到健保費『＃＃萬』，這就是總量管制，也是牙醫公會的目標。總量管制應該多以消費者的角度來看，但我們的社會不是如此。

我記得約18年前，施明德當初提出金馬撤軍論，當初許多人非常激動反對，認為台灣不保了，投降了，包括第一次選台北市長的阿扁更是激動的反對，認為施明德沒事在這敏感時間點攪局。我們辦公室（我那時是公務員）的同仁更是覺得施明德根本就是共匪的同路人，群起憤慨。同事當中最激動的是一位來自金門的，他更是激動到流淚。

金門同事反對的理由是什麼？

我們一直以為一定跟反攻大陸有關，但想不到他卻激動的說：『如果撤軍了，那們我們金門人吃什麼？（軍人是老百姓的三倍人數）』：當時我們都三條線，沒想到根本不是愛不愛國的問題。金門同事還訓我們一頓：『什麼反攻大陸，我們金門人吃飯才是最重要的問題！』

『經濟』才是絕大多數人最現實的考量！！！

所多名額控管，理由總是為了素質問題，當然是有點道理，只是被無限上綱了。其實『保障』、『地位』才是那些高喊『要求低錄取率』既得利益者背後真正的考量！

我們喜歡Mike的教學，不是因為他頭上有何證照或學歷的光環，也不是因為常常上電視，Mike就算是小學畢業，我們一點也無所謂！！！

但是如果Mike想到大學當教授，那麼對不起，在大多數博士眼裡Mike算是哪根蔥？

很多「社會精英」很在意那些光環，會努力不懈地擦亮、甚至捍衛那個光環！


From: 育嫻
Sent: Friday, October 08, 2010 10:36 AM

「許多醫生（尤其是外科）工作都太累
為何不招收多一點醫學院學生，大家少賺點，但生活品質提高？
許多大學要設醫學院，或增班：結果幾乎是不准。真正理由是『控制名額』以保證高收入」

醫師高所得主因並不是醫師數量管制就可以解釋的，而是在於醫師所要承擔的高風險跟高責任。何謂高風險? SARS是誰關在和平醫院裡面?在幫愛滋病病人開刀時，萬一手一滑也畫了自己一刀?從H1N1到最近最夯的超級細菌是誰要去處理?就像特技人員玩命一樣，所以醫師的所得也高。

高責任用簡單的話來說就是，當你出現疏失時，所要負擔巨大有形無形的損失，從人命到肢體的殘缺，高額的賠償、醫師心理的壓力等。因為醫師必須承擔這樣的責任所以才會有相對的所得，就如同飛機的機師也是高所得，因為他也承擔了整架飛機人命的責任。

但是在現在健保的制度下，醫師所得相較於所必須承擔的風險跟責任已經開始不平衡了，特別是在四大科的部分，當你不吃不喝好幾年的薪水還不夠承擔一次的疏失時，你還會待在這個工作上嗎?有哪個醫師可以保證自己絕對不會出現疏失?我們每天走路走了幾十年了吧，你走路是不是就不會跌倒?你現在所看到醫師的高所得很可能是要拿來賠償的，搞不好還不夠呢。特別在台灣還會被抓去關咧 !

如果不管控醫師數量，讓現在醫師數目增加一倍好了，醫師所得減半，一個住院醫師每個月拿2、3萬，你要他承擔怎樣的責任呢?我去賣泡沫紅茶一個月也有2、3萬，萬一忘了加糖，頂多再重做一杯給客人。但是你能接受醫師跟你說，我把紗布放在你肚子裡面，忘記拿出來了嗎?還是你可以接受因為醫師薪水低所以就不用負責了呢? 一樣的薪水，為什麼我要在危險的環境下冒著隨時被病人告的風險來當醫師?

「我的一位牙醫朋友，告訴我牙醫是總量管制，每個人平均一個月可以分到健保費『＃＃萬』，這就是總量管制，也是牙醫公會的目標。總量管制應該多以消費者的角度來看，但我們的社會不是如此。」

牙醫師們看到這樣敘述牙醫總額管制，應該會飆髒話吧!

簡單說明一下，牙科健保總預算是固定的，按照醫師數目和當地人口比例，把預算層層分配之後，假設台北市信義區牙醫師共10人預算上限100萬，所以每個醫師可以申報的上限就是10萬(牙醫師公會的目標是控制醫師申報的上限)，如果A醫師這個月病人比較多，看診很努力，申報20萬出去，就會被牙醫師公會約談，要他自動砍掉部分(換句話說就是出人出力做白工)，如果幾個超出比較多的醫師都「被自願」做白工後，還是超過預算上限呢?就把所有醫師的給付打折，讓所有的醫師通通被減薪，之前北區的健保就打八折過。你認為這樣叫做牙醫師每個人平均一個月可以分到健保費『＃＃萬』嗎?還是叫做被砍到最多只能領『＃＃萬』?即使你看了再多的病人，很抱歉!你還是只能領『＃＃萬』。而且這個＃＃還逐年下降呢。

「以經濟學的角度來看，四大科的醫生如果減少，幾年後競爭少，收入提高，新的醫生就會加入。雖然現在醫學系的畢業生紛紛選擇皮膚科、眼科、美容整形等專科，幾年後競爭者增加，收入減少，後進醫生自然會換方向。」

在市場機制下自由競爭是如此沒錯，如果需求固定，競爭減少會使得同樣的東西價格上升或銷量變大。但是台灣的健保制度下並非如此，四大科的醫生減少後，幾年後競爭少，收入並沒提高多少。因為健保對於同樣的處理的給付是固定的。四大科醫師減少後，開同樣的刀還是領一樣的錢啊(價格不會上升)，收入可能增加的原因是會開的醫師變少了，所以開的量變多了，但是前提是要擠得出時間啊，如果四大科的醫師現在都閒閒沒事做，可能會因為醫師數目減少而從量的增加來增加收入，但是現在四大科醫師累的跟狗一樣，從量的增加來提高收入是非常有限的。所得沒提高多少但是高風險跟高責任會隨著量變多而更增加，後進的醫師會想進來嗎?

回到這串E-mail的標題，大家認為讓醫師數目增加，降低醫師所得，讓醫師每個月領3萬，醫病關係會更提升還是更沉淪呢?其實再過幾年就可能得到解答了，健保總額在最近幾年就會負成長，但是醫學生每年還是畢業很多，加上會有許多留學生從波蘭、羅馬尼亞、捷克、西班牙等學成歸國，或許將來還會開放留學中國的優秀人才，「控制名額以保證高收入」這頂帽子可以從醫師頭上拿掉了。

很遺憾要從錢的角度來回應醫病關係，也感謝大家撥空看一個所謂的既得利益者的許許多多抱怨。最後附上一則連結，雖然是故事但是非常貼近真實，可以提供大家了解「因為社會缺少，我們得仰望他們的社會地位，並且還要傾聽他們在數著大筆鈔票時還冒出許許多多的抱怨。」

http://blog.udn.com/wangkwo/1391229

祝 大家順心 愉快